La búsqueda del origen

En 2002, Heinz Valtin, un fisiólogo renal, publicó una revisión en el American Journal of Physiology con un título inusualmente directo: "Beba al menos ocho vasos de agua al día". ¿De verdad? ¿Hay evidencia científica del "8 × 8"?

Buscó en la literatura electrónica, revisó publicaciones más antiguas y consultó a nutricionistas. Su conclusión, en sus propias palabras: "parece faltar una prueba rigurosa de este consejo" y "No se encontró ningún estudio científico que respalde el 8 × 8".

Un editorial posterior en una revista de nefrología resumió en qué situación queda la pregunta: "¿De dónde salió esta recomendación? En su revisión sumamente minuciosa de este tema, Valtin llegó a la siguiente conclusión: en realidad nadie lo sabe. No existe un solo estudio, y por lo tanto un solo resultado, que haya dado lugar a estas recomendaciones."

Valtin sí propuso un posible origen (una recomendación de nutrición de la década de 1940 cuya frase matizadora pudo haberse perdido al repetirse), pero no pudo confirmarlo, y nosotros no pudimos conseguir su texto completo para comprobar qué escribió, así que no vamos a repetir los detalles. Lo que está establecido es la ausencia: un fisiólogo salió a buscar la base de evidencia de la regla de hidratación más famosa del mundo, y reportó que no existe.

Dos aclaraciones honestas sobre el artículo de Valtin. Es una revisión y un argumento, no un experimento. Y fue cuidadoso con sus propios límites: señaló que es difícil o imposible demostrar una negación, e invitó a los lectores a enviarle cualquier cosa que se le hubiera pasado por alto. Su conclusión se limitaba de forma explícita a "adultos sanos en un clima templado que llevan una existencia mayormente sedentaria", y afirmó directamente que las ingestas mayores "son aconsejables para el tratamiento o la prevención de algunas enfermedades y sin duda se requieren en circunstancias especiales, como el trabajo vigoroso y el ejercicio, en especial en climas cálidos".

Es una postura más cuidadosa que la que suele adoptar cualquiera de los dos bandos de este debate.

Entonces, ¿qué dicen las cifras oficiales?

Existe una cifra nacional real, establecida por las Academias Nacionales (National Academies), y casi siempre se cita mal.

Las Academias Nacionales fijaron una Ingesta Adecuada (Adequate Intake) de agua total de 3.7 litros al día para los hombres y 2.7 litros al día para las mujeres. La gente ve esas cifras, nota que son mayores que ocho vasos y concluye que debería beber todavía más.

Primero, "agua total" significa todo. El agua potable, el café y el té, la leche, el jugo, la sopa y el agua que contienen los alimentos. Los líquidos aportan aproximadamente el 81% de la ingesta total de agua, y el agua contenida en los alimentos aportó aproximadamente 19 por ciento. La cifra no es una meta de bebida.

Segundo, y más importante, la Ingesta Adecuada no se derivó de un requerimiento medido. Se fijó a partir de la mediana de la ingesta total de agua observada en una encuesta nacional de estadounidenses aparentemente sanos. El razonamiento del panel fue que la osmolalidad sérica (un marcador de qué tan concentrada está la sangre) se mantuvo constante en un amplio rango de ingestas de agua. En otras palabras, miraron lo que las personas sanas ya hacían y lo anotaron. Es una descripción de lo normal, no una prescripción.

Tercero, no hay un límite máximo. El panel no fijó un Nivel Máximo de Ingesta Tolerable (Tolerable Upper Intake Level) para el agua, y la razón que dieron conviene entenderla con precisión: "no hay evidencia de que el consumo habitual de una ingesta total alta de agua cause riesgos identificables en personas aparentemente sanas", porque "las personas sanas tienen una capacidad considerable para excretar el exceso de agua y así mantener el equilibrio hídrico". Esa es una afirmación sobre riñones que funcionan, no una afirmación de que el agua sea segura sin límite alguno.

Y el panel dijo con claridad que las necesidades varían: "La ingesta de líquidos de los adultos sanos puede variar notablemente según el nivel de actividad, la exposición ambiental, la dieta y las actividades sociales."

El mecanismo en el que confía el panel

Aquí viene la parte que suele sorprender a la gente, porque contradice todo un género de consejos.

El mismo informe describe cómo se regula la ingesta diaria de líquidos en las personas sanas: está "impulsada por la combinación de la sed y el consumo de bebidas durante las comidas, lo que permite mantener el estado de hidratación." Y en otro punto: "en general, la hidratación normal se mantiene mediante los mecanismos de la sed y el comportamiento normal al beber."

La sed más beber con las comidas. Esa es la postura del panel de expertos que fijó las cifras de ingesta, sobre cómo se mantiene hidratado un adulto sano.

Lo cual convierte la frase más repetida de los consejos de hidratación, si tiene sed, ya está deshidratado, en algo extraño de decir. La sed es el sistema funcionando. No es una alerta tardía; es el mecanismo ordinario.

Hay una excepción importante, y llegaremos a ella.

Cómo se ve la variación

En 2022, un estudio publicado en Science midió el recambio de agua en 5,604 personas de 23 países, con edades desde los ocho días de vida hasta los 96 años, mediante un método de rastreo de isótopos. Encontró que el recambio estaba asociado de forma significativa con la edad, el tamaño y la composición corporales, la actividad física, la condición de atleta, el embarazo, el nivel socioeconómico, la latitud, la altitud, la temperatura del aire y la humedad.

Uno de los autores expuso la implicación con claridad: "Estos datos no respaldan una política de ingesta de agua única para todos".

Una salvedad técnica: el estudio midió el recambio de agua (el total de agua que se mueve por el cuerpo), no cuánto necesita beber alguien. Aproximadamente una quinta parte llega a través de los alimentos y el metabolismo. De modo que los litros de ese artículo tampoco son una meta de bebida. Lo que establece es la magnitud de la variación, que es grande.

¿Beber más logra lo que la gente espera?

Aquí es donde la respuesta honesta se aleja más de la popular. Una revisión sistemática de 2024 publicada en JAMA Network Open examinó 1,464 registros en busca de ensayos aleatorizados que probaran modificar la ingesta diaria de agua, y encontró solo 18. Diez reportaron al menos un resultado positivo. Ocho reportaron resultados negativos. El resumen de los autores: "la calidad y la cantidad de la evidencia son limitadas."

Repasemos las esperanzas específicas:

"Elimina las toxinas." Es la afirmación que queremos abordar de la forma más directa, porque es la que más probablemente lo trajo hasta aquí. La fisiología no funciona como da a entender la frase. El aumento en la ingesta de agua sí afecta la depuración de diversas sustancias por parte del riñón, pero, como lo expresan los especialistas en riñón, "los datos actuales son insuficientes para evaluar la importancia clínica de estas observaciones." Agregan una frase que vale la pena recordar: "La depuración de urea también aumenta con una ingesta alta de agua, pero la urea no es una toxina." Un estudio pequeño en adultos sanos encontró que una hidratación alta redujo la tasa de filtración glomerular: los riñones filtraron menos, no más. Y un ensayo aleatorizado de 631 personas con enfermedad renal crónica, que aumentaron su producción diaria de orina en 0.6 litros durante un año, no encontró diferencia en el deterioro de la función renal.

Los riñones no son un filtro que corre más rápido cuando se le echa más líquido. Son un regulador que mantiene estable la química de su sangre en un amplio rango de ingestas. Eso es más impresionante que la historia de las toxinas, y es la verdadera.

Peso. Hay evidencia real, y es más pequeña y más específica que el titular. En un ensayo con 84 adultos con obesidad, quienes bebieron 500 mL antes de las comidas principales durante 12 semanas perdieron aproximadamente 1.3 kg más que un grupo de control, pero una vez que el análisis se ajustó por edad, sexo, origen étnico y nivel de privación, la diferencia perdió significación estadística (P = 0.063). Un ensayo anterior con 48 adultos mayores que seguían una dieta reducida en calorías encontró alrededor de 2 kg más de pérdida con agua antes de las comidas, y los autores lo atribuyeron a que comían menos en esa comida. Es un pequeño efecto sobre el apetito, no un efecto metabólico. El agua no quema nada.

Piel. Una revisión sistemática encontró seis estudios y afirmó sin rodeos: "En general, la evidencia es débil en cantidad y en calidad metodológica," y "Se desconoce el mecanismo biológico subyacente de esta posible relación." Cualquier efecto observado se dio principalmente en personas que, para empezar, habían estado bebiendo muy poco.

Pensamiento y estado de ánimo. Los estudios en este campo indujeron la deshidratación con ejercicio en calor más un fármaco diurético, no con beber poco en el día a día. El estado de ánimo se deteriora con bastante consistencia, mientras que la cognición no. Una revisión de adultos jóvenes sanos: la deshidratación leve "no tuvo impacto en el rendimiento, mientras que el estado de ánimo se vio afectado de forma generalizada." De modo que la deshidratación leve bien puede hacer que se sienta peor. La afirmación de que afecta de manera medible su pensamiento no cuenta con buen respaldo.

Conviene saber de dónde viene esta investigación: los ensayos más conocidos en esta área los realizó un grupo universitario con un protocolo financiado por una empresa de agua embotellada. Eso no significa que los hallazgos sean erróneos (el resultado sobre el estado de ánimo es bastante consistente entre las distintas fuentes), pero sí es contexto para entender por qué el mensaje de que "la deshidratación le está nublando el cerebro" se oye mucho más fuerte que la evidencia que lo respalda. El mismo patrón recorre todo este campo: un rango de "ingesta óptima" muy reciclado proviene de una revisión narrativa escrita por un investigador de esa misma empresa, y otra revisión citada con frecuencia tiene autores de un fabricante de refrescos y de un instituto de bebidas deportivas. Incluso esa segunda revisión reconoce que la evidencia es en gran medida asociativa y que el número de ensayos aleatorizados es limitado.

La otra dirección, de la que se habla mucho menos

El agua no está libre de riesgos a cualquier velocidad, y una cifra del informe de las Academias Nacionales hace concreta la razón: la tasa máxima de excreción del riñón es de aproximadamente 0.7 a 1.0 litros por hora. Se ha reportado toxicidad aguda por agua tras el consumo rápido de cantidades que superaban ampliamente esa tasa.

Ese es todo el mecanismo: si usted bebe más rápido de lo que los riñones pueden excretar, durante un período sostenido, el sodio en la sangre baja. Es una afección real y grave, de la que se habla sobre todo en el deporte de resistencia. No pudimos obtener las declaraciones de consenso internacional al respecto, así que no vamos a darle factores de riesgo, cifras de incidencia ni una caracterización de qué tan grave llega a ser. Ese material existe y no lo leímos. Lo que sí podemos decir, según la propia cifra del panel de las Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI): existe una tasa por encima de la cual beber deja de ser inofensivo, y no es enorme.

Si un médico le ha indicado limitar los líquidos (por insuficiencia cardíaca, enfermedad renal avanzada, diálisis, enfermedad del hígado o ciertas afecciones hormonales), siga esa indicación y no este artículo. Nada de lo que aquí se dice la anula.

Los dos grupos a los que peor se ajusta el consejo simple

Los adultos mayores necesitan cuidar esto en ambos sentidos a la vez, y por eso resulta complicado. La sed sí se embota con la edad. En un experimento clásico, hombres sanos de 67 a 75 años privados de agua durante 24 horas tuvieron menos sed y bebieron menos que hombres más jóvenes, a pesar de que su sodio y su osmolalidad en la sangre subieron más. Ese hallazgo se ha replicado muchas veces en el mismo sentido, aunque el estudio original fue pequeño, con siete hombres en cada grupo.

Pero hay un matiz que evita que esto se vuelva alarmismo: los adultos mayores que viven de forma independiente, en general, sí consumen suficiente líquido día a día. El déficit aparece cuando hay un desafío: enfermedad, calor, esfuerzo, acceso restringido. Y los adultos mayores también tienen una capacidad reducida para excretar una carga de agua, lo que los predispone al problema opuesto. Por eso, "simplemente escuche su sed" es un consejo general razonable que resulta más débil justo donde más está en juego. Para un adulto mayor, o para quien cuida de uno, beber según una rutina y no solo según la sed es sensato, y también lo es no pasarse por mucho.

El embarazo y la lactancia tienen sus propias cifras. La Ingesta Adecuada de agua total es de 3.0 litros al día durante el embarazo y de 3.8 litros al día durante la lactancia.

¿Y el color de la orina?

Es la comprobación casera más común, y es mejor que nada pero peor de lo que se anuncia.

La validación más grande que encontramos la probó en 189 atletas, y los autores calificaron el método como "aceptable". Los participantes clasificaron correctamente alrededor de 72% de las muestras frente a un estándar de concentración de la orina, y los investigadores alrededor de 75%, porcentajes que bajaron a 62% y 70% frente a otro estándar. Un estudio aparte en residentes de hogares de ancianos encontró correlaciones en el rango de 0.3 a 0.7, y los autores limitaron su conclusión a los residentes con función renal adecuada.

El color también se ve alterado por las vitaminas B y otros suplementos, ciertos medicamentos, algunos alimentos y la propia función renal. Como señal diaria aproximada, sirve. Como instrumento preciso, no, y si la orina está amarillo brillante por un multivitamínico, lo que le está diciendo es algo sobre el multivitamínico.

Entonces, ¿cuánto?

Si usted es un adulto sano:

Beba cuando tenga sed, y tome algo con sus comidas. Ese es el mecanismo que describe el panel de las DRI, y no es una postura de compromiso.

Preste atención cuando cambie la situación. Calor, ejercicio, altitud, fiebre, vómito o diarrea, embarazo, lactancia. La propia conclusión de Valtin exceptuó justamente estas situaciones.

Si quiere una comprobación aproximada, eche un vistazo al color y no lo interprete en exceso.

Beba con más intención si es una persona mayor o cuida de alguien que lo es. Y si le han indicado una restricción de líquidos, esa indicación tiene prioridad.

No persiga una cifra. No hay evidencia de los ocho vasos. La cifra de las Academias Nacionales es una descripción de lo que las personas sanas ya beben, incluye los alimentos y todas las bebidas, y el panel que la redactó dijo que las necesidades varían notablemente.

La buena noticia, casi discreta, de todo esto es que el sistema ya funciona. Usted tiene un mecanismo sofisticado, en funcionamiento continuo, para manejar su equilibrio hídrico, y su principal señal es una sensación que ha tenido toda la vida. La mayoría de las veces, lo correcto es prestarle atención.

Este artículo es de educación general. No es consejo médico, y nada de lo que aquí se dice pretende diagnosticar, tratar, curar ni prevenir ninguna enfermedad. Si usted tiene una enfermedad de los riñones, del corazón o del hígado, está embarazada o un profesional de la salud le ha dado indicaciones sobre los líquidos, siga ese consejo en lugar de la orientación general.