La variación es real, y es biología y no error de medición

La mejor evidencia proviene de un estudio que hizo algo sencillo y poco habitual: midió dos veces a las mismas personas sanas, con una semana de diferencia.

A veintiún voluntarios sanos, de 21 a 70 años, se les midió el tiempo de tránsito intestinal total con dos métodos independientes, y luego se repitió todo siete días después.

La concordancia de una semana a otra fue moderada, con una correlación intraclase de 0.69 con un método y de 0.61 con el otro. Para el tránsito por el intestino delgado, la concordancia fue todavía más débil: de 0.35 a 0.46, lo que los autores describieron como "reproducibilidad modesta".

Luego sacaron la conclusión que hace útil a este estudio:

"Dado que el grado de variabilidad individual es similar con ambas técnicas, esto sugiere que la variabilidad refleja una variabilidad biológica intrínseca y no una variabilidad metodológica."

Dicho de otro modo, la oscilación viene de que usted varía, no de los instrumentos.

Un segundo estudio lo refuerza. Se estudió dos veces a treinta y dos adultos sanos, con unas cuatro semanas de diferencia, con la dieta y el ejercicio estandarizados antes y durante ambas ocasiones. Los hallazgos:

"Se observaron diferencias intraindividuales importantes en ambos sexos."

"Aunque las medias de los grupos en los dos estudios fueron casi idénticas, las evaluaciones individuales del tránsito en los sujetos a veces mostraron una variabilidad considerable, lo que implica amplias variaciones biológicas."

Incluso con lo que la gente come y cuánto se mueve mantenido constante, la variación sigue presente.

¿Qué tan amplio es lo "normal"?

Tan amplio que la palabra casi no se aplica. En el estudio de 21 personas, el tránsito intestinal total tuvo una mediana de 28 horas y un rango intercuartílico de 4 a 50 horas. Un estudio más grande, de 863 adultos, encontró una mediana de 28.7 horas, con categorías que iban de menos de 14 horas a 59 horas o más. Es decir, la mitad central de las personas sanas abarca aproximadamente de 4 a 50 horas, más de un orden de magnitud.

(Una aclaración: varios autores de ese estudio más grande están afiliados a una empresa que vende el método de medición. Su mediana coincide con la de los estudios independientes, y por eso se cita.)

La mayoría de las personas no tiene evacuaciones regulares, y ese es el verdadero hallazgo

Lo que probablemente ha oído es que lo normal va de tres veces al día a tres veces por semana. Ese rango se remonta a un artículo de 1965 cuyo contenido no se pudo verificar para este artículo, por lo que aquí no se afirma.

Hay una fuente mejor, y dice algo más interesante.

Un estudio prospectivo de 1,897 personas (una muestra aleatoria estratificada de la población de una ciudad, la mayoría de las cuales aportó datos registrados y no recordados) encontró:

"Aunque el hábito intestinal más común era una vez al día, esta era una práctica minoritaria en ambos sexos; un ciclo regular de 24 horas era evidente en solo el 40% de los hombres y el 33% de las mujeres… Por lo tanto, la mayoría de las personas tenía el intestino irregular."

"menos de la mitad de la población disfruta de una función intestinal convencionalmente normal."

La mayoría de las personas tiene evacuaciones irregulares. La mayoría de las heces no son como las del manual. Eso no es un hallazgo sobre una población con un problema; es un hallazgo sobre el público general.

Y lo que usted usa para juzgar todo esto no funciona

Este es el dato más útil del artículo, y socava un hábito que casi todo el mundo tiene.

Un estudio multicéntrico midió directamente el tránsito intestinal total y el tránsito colónico (con una cápsula inalámbrica que se traga y marcadores radiopacos de forma simultánea) en 110 personas, y comparó las mediciones con la forma y la frecuencia de las heces.

En las personas con estreñimiento crónico, la forma de las heces seguía el tránsito de manera moderadamente buena (correlación de alrededor de -0.61). En las personas sanas:

"No se encontró correlación entre la forma de las heces y el tránsito medido en adultos sanos, sin importar el género. No se encontró correlación entre la frecuencia de las evacuaciones y el tránsito medido ni en adultos con estreñimiento ni en adultos sanos." Y: "la frecuencia de las evacuaciones es un mal sustituto del tránsito".

Si usted es un adulto sano, lo que ve en el inodoro no le dice prácticamente nada sobre qué tan rápido avanzan las cosas por su intestino.

La escala de Bristol debe su reputación a un estudio de 1997 en el que la correlación con el tránsito fue de -0.54 (alrededor de 29 por ciento de la varianza explicada) y se obtuvo mientras el tránsito se manipulaba deliberadamente con laxantes y antidiarreicos. Una relación moderada, en condiciones artificiales, en un grupo mixto.

Esto no hace que la forma de las heces carezca de valor: un cambio sostenido respecto de su propio punto de referencia es significativo. Pero leer las heces de un solo día como un indicador de su salud digestiva no tiene respaldo.

La mejor explicación que nadie le da

Hay un dato de fisiología que explica la variación de un día a otro mejor que la mayor parte de lo que se escribe al respecto. Un estudio con registros de presión de 24 horas en 14 voluntarios sanos encontró que la actividad colónica "era baja antes de las comidas y mínima durante el sueño" y aumentaba de forma significativa "después de las comidas y al despertar por la mañana".

El mismo estudio registró contracciones aisladas de gran amplitud que recorrían largas distancias a lo largo del colon, e informó que "la mayoría de estas contracciones ocurrió después del despertar matutino", con un "promedio de 4.4 por sujeto cada 24 horas".

Es decir, las contracciones grandes que desplazan el contenido a lo largo del colon y se asocian con las ganas de ir al baño ocurren aproximadamente cuatro veces al día.

Si el evento que impulsa toda la experiencia ocurre cuatro veces en veinticuatro horas, y su momento se corre una o dos horas según cuándo se despertó y cuándo comió, la diferencia entre el martes y el jueves puede sentirse considerable aunque no haya cambiado nada importante: un evento poco frecuente, ligeramente reprogramado, se siente como un cuerpo distinto.

Un segundo estudio confirma el patrón del sueño: el tono colónico "disminuyó hasta en un 50% durante el sueño y aumentó rápidamente al despertar", de forma idéntica en las personas con síndrome del intestino irritable (SII) y en los controles sanos. El patrón circadiano no es lo que las distingue.

La respuesta a una comida es real, y alrededor de un tercio de las personas no la tiene

La idea conocida de que comer desencadena las ganas de ir al baño tiene un nombre propio y una base medida. El mejor término es respuesta gastrocólica ("un aumento rápido del tono colónico después de una comida"), y no "reflejo gastrocólico", porque lo que se midió no es un arco reflejo.

Un estudio con barostato en 33 voluntarios encontró que el volumen del colon disminuyó 28 ± 7 por ciento en la hora posterior a una comida de 600 calorías.

Un segundo hallazgo de ese estudio importa más:

"Se encontró una respuesta a la comida en el 64% de los sujetos."

Aproximadamente un tercio de las personas sanas no tenía una. El mismo estudio encontró que la respuesta estaba marcadamente disminuida en las mujeres que habían dado a luz, y que una comida más grande no producía una respuesta mayor.

Es decir, es real, tiene nombre y está medida, pero no es universal, no depende de la dosis de calorías y la modifican factores que usted no controla.

El café: un efecto real, rápido y que no se debe a la cafeína

El café tiene un efecto real, y los detalles son mejores que el saber popular.

Un estudio aleatorizado con registro ambulatorio de la presión colónica en 12 sujetos sanos comparó café negro, café descafeinado, agua y una comida. El café con cafeína, el descafeinado y la comida produjeron más actividad de presión colónica que el agua.

"Los efectos del café descafeinado sobre la motilidad colónica no fueron significativamente diferentes de los del agua ni de los del café con cafeína." La diferencia entre la cafeína y el descafeinado no alcanzó significación. Lo que sea que esté ocurriendo es atribuible al café y no, de manera demostrable, a la cafeína.

Un estudio anterior encontró que la actividad rectosigmoidea aumentaba en los cuatro minutos siguientes al café, normal o descafeinado, pero solo en 8 de 14 sujetos. Los otros seis no mostraron nada. El agua caliente no produjo respuesta en nadie. En un cuestionario, el 29 por ciento de las personas (y el 63 por ciento de las mujeres) dijo que el café le producía ganas de defecar.

La respuesta es rápida y aparece también con el descafeinado, pero solo en algunas personas. Eso es variación individual, medida directamente, y explica mucho de por qué dos personas pueden tener relaciones totalmente distintas con el café de la mañana.

Hidratación: un efecto más acotado de lo que le han dicho

"Beba más agua o la fibra empeorará las cosas" es un consejo casi universal. Esto es lo que muestra la evidencia en seres humanos.

El único experimento aleatorizado en humanos sobre los líquidos y la producción de heces tomó a ocho hombres sanos, estandarizó su alimentación y su actividad, y comparó una semana con más de 2,500 mL de líquido al día con una semana con menos de 500 mL. Con la restricción severa, la frecuencia de las evacuaciones bajó de 6.9 a 4.9 por semana y el peso de las heces de 1.29 a 0.94 kg por semana. Los tiempos medios de tránsito fueron similares en las dos semanas: restringir los líquidos no hizo más lento el tránsito.

La conclusión de los propios autores fue esta:

"Sin embargo, no hay evidencia de que un aumento de la ingesta de líquidos dentro de límites factibles tenga un efecto beneficioso sobre el estreñimiento crónico."

Un ensayo en pacientes con estreñimiento sí encontró que añadir agua además de la fibra ayudaba más que la fibra sola, pero su grupo de comparación bebía solo alrededor de 1.1 litros al día al comienzo, lo que lo acerca más a un ensayo de corrección de una ingesta baja que a uno de tipo "más es mejor".

La postura defendible es que tener una hidratación significativamente insuficiente reduce la producción de heces, mientras que beber más allá de lo que necesita no ha demostrado ayudar. Las ingestas de referencia de agua total son de aproximadamente 3.7 litros al día para los hombres y 2.7 para las mujeres, incluida el agua de los alimentos, y las Academias Nacionales (National Academies) señalan que la sed más las bebidas durante las comidas es lo que mantiene la hidratación en las personas sanas.

Los suplementos de fibra que forman gel son otro asunto: el psyllium y los productos similares necesitan líquido para funcionar como se espera y para avanzar de manera segura, lo que es un requisito mecánico y no una afirmación sobre la hidratación.

El ejercicio actúa en ambos sentidos

Ejercicio moderado. Un estudio cruzado en 10 voluntarios sanos comparó una semana de trote diario, una semana de ciclismo y una semana de reposo sentado. El tránsito intestinal total bajó de 51.2 horas en reposo a 36.6 horas con ciclismo y 34.0 horas con trote.

El estudio también informó que "el peso de las heces, la frecuencia de defecación, la ingesta de fibra dietética y la ingesta de líquidos no cambiaron de manera significativa". El tránsito se modificó de forma considerable. La experiencia del hábito intestinal, no.

El ejercicio intenso de resistencia va en sentido contrario, y esto está bien establecido. Una revisión sistemática encontró "evidencia considerable" de que, a medida que aumentan la intensidad y la duración del ejercicio, hay "alteración del vaciamiento gástrico, enlentecimiento del tránsito del intestino delgado y malabsorción". El umbral es específico: "≥2 horas al 60% del VO₂max… sin importar el estado físico". El efecto se describe como importante y reversible.

Así que, para alguien que corrió dos horas el jueves y no el martes, esto es probablemente lo más relevante de todo lo que se expone aquí, y la dirección es la opuesta a la del hallazgo sobre el ejercicio moderado. Las dos cosas no deberían fusionarse en "el ejercicio acelera las cosas".

Estrés: donde lo que se escribe va más allá de la evidencia

Esta es la sección en la que la mayoría de los artículos se equivoca, así que vale la pena ser estrictos.

La mayor parte de lo que usted ha leído sobre el estrés y el intestino proviene de investigación en animales. Una revisión inusualmente explícita sobre sus propios niveles de evidencia atribuye a los animales de experimentación lo siguiente: que el estrés retrasa el vaciamiento gástrico y acelera el tránsito colónico, que el factor liberador de corticotropina del cerebro lo media, que la hipersensibilidad visceral inducida por el estrés pasa por la amígdala y que el estrés activa los mastocitos del intestino.

Sobre los seres humanos, la misma revisión reconoce que "hasta ahora casi no se dispone de datos válidos procedentes de estudios en humanos" sobre si las personas con trastornos gastrointestinales funcionales difieren de las personas sanas en su respuesta de la motilidad al estrés.

Sí hay trabajos en humanos, y no son lo que usted esperaría. Un estudio midió la sensibilidad a la distensión rectal en 18 pacientes con SII y 22 controles sanos antes, durante y después de un estrés mental. En los controles sanos, los umbrales aumentaron durante el factor estresante: se volvieron menos sensibles, no más. Ambos grupos mostraron umbrales más bajos después. Y en el estudio de tránsito de 21 personas mencionado antes, el tránsito no mostró una correlación significativa con las puntuaciones de ansiedad o depresión.

En resumen, el intestino y el cerebro están conectados, el trabajo en animales y sobre los mecanismos es amplio, y la evidencia en humanos de que el estrés cotidiano modifica el hábito intestinal cotidiano es escasa: se refiere más a la sensibilidad que a la motilidad, proviene en buena parte de pacientes y, en un experimento cuidadoso, va en sentido contrario a la versión popular.

El sueño, el ciclo menstrual y los medicamentos

Sueño. El estudio que siempre se cita es una encuesta transversal con cuestionario a 399 profesionales de enfermería, que encontró SII en el 48 por ciento de los profesionales de enfermería de turnos rotativos frente al 31 por ciento de los de turno diurno, y más dolor abdominal.

Hay un detalle que casi nunca se cita: "La prevalencia del estreñimiento funcional y de la diarrea funcional fue similar entre los grupos". Los trastornos del hábito intestinal no diferían. El dolor y la etiqueta de SII, sí. No se pudo localizar ningún experimento en humanos que muestre que la privación de sueño modifica el hábito intestinal o el tránsito medidos en adultos sanos.

El ciclo menstrual. Los síntomas claramente varían: una encuesta basada en el recuerdo de 156 mujeres premenopáusicas sanas encontró que el 73 por ciento informó al menos un síntoma gastrointestinal antes o durante la menstruación. El tránsito medido es otra historia. El estudio de dieta estandarizada mencionado antes se diseñó específicamente para ponerlo a prueba, y concluyó que "la influencia de las hormonas menstruales sobre el tránsito gastrointestinal debe ser pequeña y de dudosa significación clínica", con suficiente potencia estadística para haber detectado un efecto del tamaño de la variación habitual de una semana a otra que los hombres presentan de todos modos.

Así que los síntomas alrededor de la menstruación están bien documentados y son reales, mientras que un cambio medible en el tránsito no está establecido. Ambas mitades pertenecen a un relato justo. La explicación de las prostaglandinas que se suele dar es un mecanismo propuesto y no uno demostrado.

Medicamentos. Este es el punto más práctico de todos, y existe una lista de autoridad. El Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) nombra, entre los medicamentos que pueden causar estreñimiento: los antiácidos que contienen aluminio y calcio; los anticolinérgicos y antiespasmódicos; los anticonvulsivos; los bloqueadores de los canales de calcio; los diuréticos; los suplementos de hierro; los medicamentos para la enfermedad de Parkinson; los analgésicos narcóticos; y algunos medicamentos que se usan para tratar la depresión. Si su digestión cambió por la misma época en que cambió un medicamento recetado, lo primero es conversar con un farmacéutico.

Los viajes y el alcohol surgen constantemente en este contexto. No se pudo encontrar ningún estudio en humanos sobre los viajes o el cambio de zona horaria y el hábito intestinal, y no se verificó nada específico sobre el alcohol. Ambos se dejan fuera en lugar de rellenarlos con la intuición.

Cuando la variabilidad no es la explicación

El mensaje de este artículo, que mucha variación es normal, conlleva un riesgo real, y hay que decirlo con claridad y no en una nota al pie.

Algunos cambios no son variación, y tratarlos como normales es la manera en que las personas retrasan hacerse revisar.

El NIDDK indica consultar a un médico de inmediato en caso de estreñimiento acompañado de: sangrado por el recto; sangre en las heces; dolor abdominal constante; incapacidad para expulsar gases; vómitos; fiebre; dolor en la parte baja de la espalda; o pérdida de peso sin proponérselo.

Varias otras señales de alarma son habituales en la práctica clínica: un cambio nuevo y persistente en el hábito intestinal, síntomas que lo despiertan del sueño, anemia sin explicación e inicio en la edad adulta avanzada. No se encontraron en la página del NIDDK consultada para este artículo, por lo que se ofrecen como signos de alerta comúnmente reconocidos y no se atribuyen a esa fuente. Cualquiera de ellos merece la atención de un profesional de la salud.

Los síntomas nocturnos merecen una nota específica, porque la fisiología de este artículo explica por qué importan. La motilidad y el tono del colon son mínimos durante el sueño (eso está medido, y aparece en dos de los estudios citados antes). Que los síntomas digestivos lo despierten es una desviación de lo normal medido, no una variación dentro de ello. Es un caso poco frecuente en el que el mecanismo respalda el consejo clínico.

Qué hacer con todo esto

Evalúese a lo largo de semanas, no de días. Un solo día está dentro del ruido; un patrón de cuatro semanas es información.

Deje de leer las heces de un solo día como si fueran una boleta de calificaciones. En los adultos sanos no guardan ninguna correlación con el tránsito medido. Lo que importa es un cambio sostenido respecto de su propio punto de referencia.

Espere que la mañana sea distinta. Las grandes contracciones propagadas se concentran después de despertar, y el tono colónico aumenta rápidamente al despertar. Eso es fisiología medida.

Observe sus propios patrones en lugar de adoptar los de otra persona. El café pone en movimiento el intestino de algunas personas y de otras no: 8 de 14 en el estudio que lo midió. La respuesta a la comida está ausente en aproximadamente un tercio de las personas sanas. Que una fibra fermentable determinada haga algo por usted depende en parte de qué bacterias tenga. No existe una plantilla universal, y la evidencia de los ensayos así lo indica.

Cambie una sola cosa a la vez, o no aprenderá nada sobre ninguna de ellas. Y si algo ha cambiado y se ha mantenido así, consulte a un profesional de la salud.