Antes del primer bocado

La digestión comienza con la anticipación. La fase cefálica es la respuesta del cuerpo a la vista, el olfato, el gusto y la masticación de los alimentos, y se ha medido directamente con un método elegantemente sencillo: pedir a las personas que mastiquen comida y la escupan sin tragarla.

Quince minutos de eso produjeron una estimulación simultánea de la secreción del estómago y del páncreas, movimiento del estómago y del duodeno y liberación de una hormona intestinal, todo durante unos treinta minutos. Bloquear la señalización nerviosa correspondiente con atropina eliminó toda la respuesta.

La magnitud es notable. En otro estudio pequeño, la producción de tripsina pancreática durante este tipo de alimentación simulada llegó a unas cuatro veces el valor basal, aproximadamente el 92% del máximo al que se podía llevar al páncreas con fármacos. Cuando se bloqueó la entrada de ácido al duodeno, la respuesta bajó al 54% del máximo, lo que indica que los dos sistemas están vinculados.

Hay dos salvedades. Esos estudios tuvieron cinco y seis participantes, así que conviene tomar las magnitudes como ilustrativas. Y en ese mismo trabajo la secreción de bicarbonato aumentó solo de forma modesta y no significativa, de modo que la respuesta anticipatoria no es un interruptor general que lo enciende todo.

Una revisión estima que la señalización anticipatoria explica más de la mitad de la respuesta global posterior a la comida. Es un resumen del autor de la revisión y no una cifra agrupada, pero la dirección está bien respaldada: el fenómeno es lo bastante sólido como para que se use en la práctica clínica para comprobar si la función del nervio vago está intacta.

Una extensión popular de esto no está establecida. La idea de que probar algo dulce desencadena una liberación de insulina se ha estudiado durante décadas, y una revisión reciente describe la literatura como controvertida, marcada por hallazgos contradictorios y grandes diferencias individuales, y con una relevancia para la salud todavía sin establecer. No vamos a construir nada sobre ello.

La masticación

La saliva contiene una enzima que empieza a descomponer el almidón, y la lengua secreta una lipasa que empieza a actuar sobre las grasas y sigue trabajando en el estómago ácido.

¿Importa masticar más? Hay investigación, y es más débil de lo que sugieren los consejos que se dan con tanta seguridad.

Dos metaanálisis:

El primero revisó 15 artículos y metaanalizó 10. Cinco de dieciséis experimentos encontraron un efecto significativo de la masticación sobre la saciedad, y diez de dieciséis encontraron una menor ingesta de alimentos. Masticar de forma prolongada redujo el hambre según lo informado por los participantes en aproximadamente 2.3 puntos en una escala visual. Los autores encontraron evidencia tanto de sesgo de publicación como de heterogeneidad entre los estudios (I² = 93.4%), que es casi total. Describen sus propios resultados como preliminares.

El segundo abarcó 38 artículos y 40 estudios y encontró un efecto significativo pero pequeño sobre el hambre informada (−0.20) y sobre la ingesta de alimentos (−0.28).

Ambos metaanálisis incluyen autores afiliados a un fabricante de chicle. Lo mencionamos porque es relevante y casi nunca se menciona.

También hay un vacío: nada de lo que encontramos aborda si masticar afecta la absorción de nutrientes en personas sanas. La afirmación que se repite con frecuencia de que masticar más ayuda a absorber más no es algo que hayamos podido respaldar con fuentes en ningún sentido.

Masticar bien los alimentos es razonable. No es una intervención bien respaldada por la evidencia: la evidencia muestra efectos pequeños y a corto plazo sobre el apetito, con una inconsistencia considerable entre los estudios.

El ácido del estómago

El estómago mantiene un pH de aproximadamente 1.5 a 2.0 cuando está vacío. Es un nivel notablemente ácido, y el estómago está construido para contenerlo, con una capa de moco y un rápido recambio celular.

Lo que hace el ácido:

• Desnaturaliza la proteína, desplegándola para que las enzimas que descomponen proteínas puedan llegar a los enlaces
• Activa la pepsina. Las células principales secretan un precursor inactivo, el pepsinógeno, que se convierte en pepsina activa a un pH de 1.5 a 2. El estómago fabrica su principal enzima para las proteínas en estado apagado y deja que el ácido la encienda, un elegante mecanismo de autoprotección
• Descompone las paredes de las células vegetales
• Mata a la mayoría de los microorganismos que llegan con los alimentos

Este último punto se describe con más cautela en la literatura especializada que en los relatos populares. Una revisión señala que la elevada acidez gástrica, junto con la pepsina y la lipasa, mata los microorganismos ingeridos y "puede desempeñar un papel" en la prevención de varios tipos de infección. Conservamos esa salvedad porque los investigadores la usaron.

El ácido lo producen las células parietales mediante una bomba que intercambia iones de hidrógeno por potasio; luego el hidrógeno se combina con cloruro en el estómago para formar ácido clorhídrico. La secreción está regulada por el nervio vago y por un conjunto de hormonas (entre ellas la gastrina, la histamina, la grelina y la somatostatina).

Las células parietales tienen una segunda función que conviene conocer: producen el factor intrínseco, necesario para la absorción de la vitamina B12 mucho más abajo, en el íleon.

Las enzimas y la capacidad de reserva

Este es el mapa:

Las enzimas para las proteínas siguen un patrón: el páncreas, igual que el estómago, las despacha como precursores inactivos y las activa después de que llegan. Un órgano que fabrica enzimas que digieren proteínas tiene una razón evidente para mantenerlas apagadas hasta que han salido de él.

La insuficiencia enzimática pancreática clínicamente significativa requiere la pérdida de casi el 90% de la producción de enzimas.

Esa es la cifra de una revisión sobre la insuficiencia pancreática exocrina. Usted puede perder la gran mayoría de su capacidad enzimática pancreática antes de que produzca un problema medible para digerir los alimentos. La misma revisión señala que un intestino que funciona con normalidad absorbe aproximadamente el 93% de la grasa de la dieta, y que el umbral clínico de malabsorción de grasa es de al menos 7 gramos de grasa en las heces en 24 horas con una dieta que contiene 100 gramos de grasa.

Un sistema con tanto margen no está funcionando cerca de su límite.

Cómo sobrevive el estómago a su propio ácido

Una pregunta razonable, dado un pH de 1.5.

El estómago está construido para contener lo que produce: el revestimiento está protegido por una capa de moco y se renueva continuamente, y por eso un órgano que mantiene su contenido a pH 1.5 no se digiere a sí mismo. Los detalles más finos de esa protección quedan fuera de lo que verificamos para este artículo.

Lo que sí podemos decir es que las enzimas se despachan en la posición de apagado. El pepsinógeno solo se convierte en pepsina a un pH de 1.5 a 2. Un órgano que fabrica una enzima que digiere proteínas, siendo él mismo de proteína, tiene una razón evidente para mantener esa enzima inactiva hasta que sale a la cavidad del estómago, donde está el ácido.

También hay un traspaso que conviene conocer. Cuando el contenido del estómago llega al duodeno es extremadamente ácido, y las enzimas que esperan allí funcionan mejor cerca de un pH neutro. Por eso las glándulas de la pared del duodeno y el páncreas aportan ambos bicarbonato, que neutraliza el ácido que llega antes de que comience la siguiente etapa.

El estudio pequeño mencionado antes sorprendió a los dos sistemas comunicándose entre sí: cuando se bloqueó la entrada de ácido al duodeno, la respuesta anticipatoria de enzimas pancreáticas cayó del 92% del máximo al 54%. La llegada del ácido es parte de la señal que le indica al páncreas que se ponga a trabajar.

Lo que sucede después

Una vez que la comida sale del estómago (la mitad de una comida sólida tarda una mediana de poco menos de tres horas), el páncreas libera sus enzimas junto con bicarbonato para neutralizar el ácido, y la bilis emulsiona la grasa para que las enzimas que descomponen las grasas puedan actuar sobre ella. De eso trata un artículo complementario sobre el recorrido completo de 24 horas.

Una curiosidad de la guía federal para el consumidor sobre la digestión, citada porque es su redacción y no la nuestra: "Las bacterias de su intestino delgado producen algunas de las enzimas que usted necesita para digerir los carbohidratos". Esto encaja algo extrañamente con la explicación convencional de los libros de texto, que atribuye esas enzimas a la pared intestinal. Lo señalamos como la redacción de la agencia, sin presentarlo nosotros como el mecanismo.

El patrón que vale la pena notar

Si se aleja del detalle, aparece algo constante a lo largo de todo este tramo inicial de la digestión: el cuerpo incorpora redundancia y márgenes, y solo enciende las cosas cuando hacen falta.

Las enzimas que digieren proteínas se fabrican inactivas y se activan después de salir de la célula que las produjo (dos veces: en el estómago y de nuevo desde el páncreas). El ácido se contiene mediante una capa de moco y un revestimiento que se renueva rápidamente. El bicarbonato neutraliza ese ácido a la salida. La fase anticipatoria prepara el sistema antes de que llegue nada, y se desactiva cuando no llega.

Y el margen de capacidad es muy grande. Se puede perder casi el 90% de la producción de enzimas pancreáticas antes de que la digestión de los alimentos se vea afectada de forma medible. Alrededor del 93% de la grasa de la dieta se absorbe en condiciones normales.

Vale la pena llevarse esto mucho más allá de este artículo. Gran parte del contenido sobre salud parte de la idea de que los procesos fisiológicos normales funcionan cerca de su límite. Los márgenes medidos en la digestión dicen lo contrario.

Lo que vale la pena hacer

Muy poco, y ese es más bien el punto.

Coma de una manera que permita que ocurra la fase anticipatoria. La respuesta cefálica se desencadena con la vista, el olfato, el gusto y la masticación. Comer distraído no desactiva la digestión, pero no hay razón para saltarse una parte real y sustancial del proceso.

Mastique porque es agradable y porque la comida sabe mejor, no porque esté buscando un efecto. La evidencia de un beneficio específico es escasa e inconsistente.

Tome en serio las dificultades para tragar. Si le cuesta tragar las tabletas o los alimentos, vale la pena comentarlo con un farmacéutico o un médico. Es algo común, tiene soluciones prácticas y no es algo que deba sortear en silencio.

Tome en serio un cambio persistente. La mayor parte de lo que se siente como un problema de digestión en una persona sana tiene que ver con el momento de la comida, el volumen o algo específico que no le cae bien. Si persiste, es una pregunta para un médico y no para un artículo general.